АНО «ЦПЭ Липецкой области»
юридический адрес: 
398001, г. Липецк, ул.Первомайская,д.78, оф.312
адрес фактического местонахождения
398050, г. Липецк, ул. Кузнечная, д.8
Заявка на предоставление услуг центром «Мой бизнес», подразделение
ЦЕНТР ИННОВАЦИЙ СОЦИАЛЬНОЙ СФЕРЫ И НАРОДНО-ХУДОЖЕСТВЕННЫХ ПРОМЫСЛОВ

Прошу рассмотреть настоящую заявку на предоставление следующей услуги: 
участие в АКСЕЛЕРАТОРЕ для социальных предприятий, а также субъектов малого и среднего предпринимательства, заинтересованных в деятельности в сфере социального предпринимательства «Социальные инновации» 
(4 недели по четвергам и пятницам в июле 2023 года:
 06-07.07.2023
 13-14.07.2023
 20-21.07.2023
 27-28.07.2023
 с 10:00 до 18:00 в центре «Мой бизнес», Липецк, ул. Кузнечная, дом 8.
Время начала и окончания занятий, а также место проведения могут быть изменены.
Участники будут оповещены об изменениях заблаговременно в групповом чате акселератора.

1. Заявитель: ________________________________________________________________________________
(полное или сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,)
2.Юридический / фактический адрес (для юр.лиц и ИП) ___________________________________________                                                                                      ____________________________________________________________________________________________
3. ИНН_____________________________________________________________________________________
4. Контактные данные заказчика:
ФИО участника акселератора___________________________________________________________________
Телефон/факс/ ______________________________e-mail: ____________________________________________
Возраст участника:  19-25 [   ]   25-35 [   ]   35-45  [   ]    45-60 [   ]    60-72 [   ]    более 72 [   ]  
Пол участника:  мужск. [   ]         женск. [   ]
Тип занятости участника: собственник юр.лица [   ]     ИП [   ]      самозанятый [   ]     наемный работник [   ]     
безработный [   ]     школьник/студент [   ]     военнослужащий [   ]     пенсионер [   ]   
Образование:  школа [   ]     среднее профессиональное [   ]     высшее [   ]     послевузовское [   ]    
Код ОКВЭД (основной) _____________________________________________________________________
5. Количество работников*__________ 6. Объем годовой выручки*_______________(тыс.руб.)
7. Наименование основной производимой продукции (товаров, работ, услуг*)__________________________________________________________
Заявитель (юридическое лицо, индивидуальный предприниматель), подписанием настоящей заявки подтверждает, что: 
-	является субъектом малого и среднего предпринимательства в соответствии с требованиями Федерального закона от 24.07.2007 № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации»;
-	в качестве субъекта МСП зарегистрирован и осуществляет свою деятельность на территории Липецкой области;
-	субъект МСП не находится в стадии реорганизации, ликвидации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
-	отсутствует решение арбитражного суда о признании Заявителя банкротом и об открытии конкурсного производства;
-	отсутствует решение о приостановлении деятельности Заявителя в порядке, предусмотренном Кодексом об административных правонарушениях Российской Федерации;
-	субъект МСП не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и штрафов за нарушение законодательства Российской Федерации о налогах и сборах;
-	не производит подакцизных товаров.
	Услуга по настоящей заявке оказывается в соответствии с регламентом предоставления услуг центром «Мой бизнес», размещенным в сети Интернет по адресу: https://мойбизнес48.рус/. 
	В установленных нормативными актами случаях, услуга оказывается на полностью или частично платной (софинансирование) основе.
Заявитель дает согласие: 
-	на производство аудио и видеозаписи во время посещения центра «Мой бизнес» с целью контроля качества и сроков оказания услуг; 
- на сбор, обработку, использование, распространение (включая передачу, размещение), хранение, обновление, уничтожение указанных в настоящей заявке персональных данных (в т.ч., в информационных системах, на оборудовании (серверах и компьютерах центра «Мой бизнес»), информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет, ознакомление с персональными данными неопределенного круга лиц в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных». Обработка персональных данных производится с целью осуществления уставной деятельности АНО «ЦПЭ Липецкой области», а также центра «Мой бизнес». Также даю согласие на ознакомление уполномоченного лица  с информацией, содержащейся в квалифицированном сертификате ключа проверки электронной подписи .
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня предоставления соответствующего отзыва в письменной форме.

______________________________                     ___________________                    _______________
(должность руководителя или уполномоченного                                 (подпись)                                       (расшифровка подписи)
представителя юридического лица
/индивидуальный предприниматель/физическое лицо)

М.П. (при наличии)                                                                                                                                                                        «____» июня  2023г.